失敗学②『予測できない失敗』

第二回は、予測できない失敗について。
教材では10年前のＪＲ羽越線脱線事故を例に、マスコミ報道とは全く別視点で原
因を究明していくという、とても興味深い内容です。
キーワードは『現場・現物・現人』の三現主義。

これを基に、当社で製造するある量産鋳物で、最近起きた特異な歪み不具合につ
いて、事例を参考に検証していきました。
最初に上がった情報では全く原因がわからず皆目見当もつかない状態でしたが、
現物をよ～く観察し、現場をよ～く検証し、活発な議論で仮説を立て て、皆 で
検証を続けていくうちに、ついに真の原因を突き止めることに成功しました。
この活動を通じて、興味深い技術情報を得ることができ、良い作業標準が出来上
がったという副産物が生まれました。
もちろん責任追及などしません。失敗を生かせればそんな必要はないからです。
むしろ感謝です。お客様に叱られますね。お許しください。。。m(_ _)m