失敗学③『予測できるはずの失敗』

畑村先生は、失敗の殆どは予測できる失敗で、予測できない失敗は極僅かだと言
い切ります。
そして、失敗原因の殆どは次の四つに当て嵌るとのことです。
①無知、②誤判断、③決まりを守らない、④不注意
うーん、全くその通りだなぁと痛感させられます。

そこで今回は、起こり得る失敗（重大事故）に対し、未然に防ぐ行動や被害を最
小限に抑えるための施策・心構えを再認識することを目的に勉強会を進めました。

議題は鋳造作業中に起きるアルミ溶湯の爆発についてです。
溶けたアルミニウム溶湯は、水分や湯流れ乱流（ガスの巻込み）等により鋳型内
で爆発する危険性が稀にあります。
その『稀』が、つい先日起きてしまったのです。
幸い作業者は殆ど無傷でしたが、もし目等の急所に当ったら取り返しがつかない
大事故でした。
社員皆でこの事故（予測できる失敗）の重大性を共有化して、これを機に、保護
眼鏡や保護具着用の徹底を全員一致で再認識するに至りました。

「備えあれば憂いなし」